MUDr. Anna Zobanová, soukromá oční ordinace
Krškova 807, Praha 5 - Barrandov, tel. 251810044

IČO 63111098

Informovaný souhlas zákonného zástupce dětského pacienta s poskytnutím zdravotní služby: ošetření vrozené neprůchodnosti slzných cest průplachem a sondáží v souladu se zákonem 372/2011 Sb.                                                                                                   

Jméno dítěte ………………………………….r.č………………………………..

Zákonný zástupce pacienta:

Jméno a příjmení: ..............................................................r.č. ..............................……………..

Bydliště.........................................................................................................……………………

Důvody, pro něž zákonný zástupce pacienta nemohl souhlas podepsat:

Přítomný ošetřující lékař                                                           Svědek :

I. Informace o povaze onemocnění:

Vrozená neprůchodnost slzných cest provází asi 6% narozených dětí. V případě, že se spontánně neupraví,  řeší se následujícím způsobem:

a)       tlaková masáž slzného vaku (rodič byl poučen) instruktáž  o kapání očí a čištění nosu, nácvik praktického provedení výše uvedeného  zákonným zástupcem,

b)       průplach a event.sondáž  slzných cest v lokální analgesii ( Benoxi gtt 1-2 x do spojivkového vaku ), s následnou lokální aplikací očních kapek, nosních kapek a opět tlakové masáže slzného vaku.

c)       po jednom roce života v případě neúspěchu se stav  řeší chirurgicky v celkové anestézii  (CA) se

       zavedením kanyly ve funkci drénu sloužícího k vytvoření nového kanálku

       (s tímto postupem budete seznámeni samostatně až v případě nutnosti).

II. Informace o potřebném diagnostickém/léčebném  výkonu, včetně údaje o jeho účelu, povaze a následcích

Plánovaný postup je v souladu s poznatky současné léčebné praxe, kdy nejprve tlakem sterilní vody pro injekce se nejprve snažíme uvolnit eventuální hlenovitou zátku v slzovodu, nebo v druhé fázi postupu se sondou překoná případný vrozený vazivový srůst nedokonale vyvinutého slzovodu.

Neprůchodnost slzných cest v žádném případě neovlivňuje vidění.

III. Očekávaný přínos (prospěch) výkonu

Navození průchodnosti slzných cest a s tím související zmírnění a až  úplné odstranění obtíží  jako je zvýšené slzení a sekrece hlenu při druhotné infekci způsobené zhoršenou samočisticí schopností oka spojenou s odtokem slz .

IV. Rizika výkonu (obecná, individuální)

Všechny  výkony a postupy při vrozené neprůchodnosti přinášejí v sobě rizika, mezi které patří:

a) otok a eventuální krvácení po sondáži v příslušném nosním průduchu.

              b) přechodné zvýraznění hlenění a zánětlivá reakce v oblasti spojivky.

V. Alternativa výkonu neexistuje.

VI.  Údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná

Není vhodná návštěva bazénů s chlorovanou vodou na 3 až 4 týdny. Aplikaci lokální léčby  jak do postiženého oka, tak do nosu, je  nutno dodržovat podle pokynů lékaře.

VII. Odpovědi na doplňující otázky pacienta

VIII. Verifikační protokol

Dne …………………… je plánováno ošetření oka ……………………………….

Prohlášení lékaře             

Prohlašuji, že jsem výše uvedeného zákonného zástupce srozumitelným způsobem informoval o veškerých shora uvedených skutečnostech, plánovaném vyšetření, léčebném postupu a to včetně upozornění na možné komplikace. V souladu se zákonem 372/ 29011 Sb.  dle § 35 článek 2, odstavec 2 se vyžaduje podpis jen jednoho zákonného zástupce.

 .....................                  .............................................     ...............................

        datum                                               jméno a příjmení lékaře                               podpis lékaře

Souhlas zákonného zástupce dětského pacienta

        Já, níže podepsaný(á), prohlašuji, že jsem byl(a) lékařem srozumitelně informován(a) o veškerých shora uvedených skutečnostech, plánovaném vyšetření, léčebném postupu včetně upozornění na možné komplikace. Údaje a poučení mi byly lékařem sděleny a vysvětleny, porozuměl(a) jsem jim a měl(a) jsem možnost klást doplňující otázky, které mi byly zodpovězeny. Na základě poskytnutých informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením vyšetření, léčebného postupu (viz výše).

  ..............................                                           ...................................................................

   datum                                                               podpis zákonného zástupce  event. svědka